事故報告シート

契約者サポート

契約者向け受付フォーム/事故報告シートダウンロード

ライフコンシェルジュへのお問い合わせは、以下の送信フォームをご利用ください。
電話番号:03-5361-7655 FAX番号:03-6800-2509(平日9:00~17:00)までご連絡ください。

事故のご報告でお急ぎの方は、各保険会社の窓口もご利用いただけます。
24時間事故受付フリーダイヤルとなります。

賠償事故用受付シート

賠償事故用入力用紙のダウンロード - EmailまたはFAXでの連絡用
賠償事故用フォームの入力と送信

貴社名
必須
ご担当者
必須
ご連絡先電話番号
必須
ご連絡先メールアドレス
必須
事故の原因となった作業日
損害発見日/時間
事故発生場所 郵便番号  例:123-4567
住  所 
事故内容
*どういう作業をしていて、どのような損害が生じたのかの詳細を記入願います
損害の出た物 品  名 
購入金額 
所有者  
修理金額 
購入時期 
製品型番 
被害者の要望
補修業者 ※車の損害の場合は併せて入庫日もご確認願います
業者名  
連絡先  
担当者名 
相手連絡先 郵便番号  例:123-4567
住  所 
氏  名 
電話番号 
携帯番号 
御社事故担当者 支店名  
担当者名 
電話番号 
FAX番号 


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傷害・医療事故用受付シート

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傷害・医療事故用入力フォーム

貴社名
必須
ご担当者
必須
ご連絡先電話番号
必須
ご連絡先メールアドレス
必須
事故・発病 日時
事故の状況/病名・病状
事故にあわれた方 郵便番号  例:123-4567
住  所 
氏  名 
電話番号 
生年月日 : 
西暦  年  月  日

満  歳
事故にあわれた方 役員従業員下請け業者
入院の有無 なしあり
※ありの場合見込み  日間くらい
手術の有無 なしあり
※手術内容 
病院の初診日
治療費負担 健保国保労災
その他 
医療機関名 郵便番号  例:123-4567
住  所 
病院名  
診療科  
休業状況 休業状況 見込み期間 約  日くらい
ケガの場所 背中右腕左腕右腕左腕
その他 
ケガの内容 打撲切断捻挫骨折
その他 
既往症・持病 なしあり
※ありの場合病名 


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火災・動産事故用受付シート

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火災・動産事故用入力フォーム

貴社名
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ご担当者
必須
ご連絡先
必須
ご連絡先メールアドレス
必須
事故の発生日
損害発見日/時間
事故発生場所(住所) 郵便番号  例:123-4567
住  所 
事故内容
作業の詳細、どのような損害が発生したかご記入下さい
損害の出た物 品  名 
購入金額 
所有者  
修理金額 
購入時期 
製品型番 
現金 預貯金 生活用・業務用  円
補修業者 他業者にて手配
業者名  
連絡先  
担当者名 
※車の損害の場合:入庫日
相手連絡先 郵便番号  例:123-4567
住  所 
氏  名 
電話番号 
携帯番号 
御社事故担当者 支店名 
氏  名 
電話番号 
FAX番号 


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